Zgodovina in trenutni razvoj zdravljenja

Razvoj zdravljenja hemofilije je v zadnjih desetletjih hiter: od krioprecipitata v 60. letih, plazemskih koncentratov v 70. letih, rekombinantnih faktorjev v 90. letih, do faktorjev s podaljšanim delovanjem (od cca. 2014) in nefaktorskih terapij v zadnjem desetletju. V ospredju so zdaj ultra-podaljšani produkti (EHL nove generacije), napredne nefaktorske strategije in genska terapija.
Pomembna merila kliničnega učinka: pri ravneh faktorja med 10–30 % se bistveno zmanjšajo mikrokrvavitve, pri vrednostih nad približno 40 % pa mnogi bolniki lahko živijo »brez bremena« hemofilije. Za mnoge bolnike je cilj zdravljenje, ki združuje varnost, udobje in čim manj motenj vsakdanjega življenja.

SHL vs EHL — kaj to pomeni v praksi

Produkti so pogosto razdeljeni v standardna razpolovna doba (standard half-life SHL) in podaljšana razpolovna doba (extended half-life EHL). Pri EHL gre za različne tehnološke pristope (npr. fuzije z druge molekule, pegilacija, druge spremembe), ki podaljšajo razpolovni čas faktorja v krvi in tako omogočajo redkejše apliciranje ali višje zaščitne ravni skozi daljše obdobje. To zmanjšuje frekvenco infuzij in lahko izboljša kvaliteto življenja ter skladnost (adherenco) pri bolnikih. Novi ultra-EHL produkti (npr. efanesoctocog alfa za FVIII) so prinesli možnost enkratnega tedenskega odmerjanja z zaščitno ravnijo, ki ostane nad pragom, značilnim za zmanjšanje tveganja krvavitev. 
V realnem svetu so EHL izdelki pokazali manjšo povprečno tedensko frekvenco aplikacij in zmanjšanje krvavitev v primerjavi s SHL izdelki, kar je klinično relevantno za aktivne paciente in tiste, ki težje vzdržujejo strogi režim zdravljenja. 

Nefaktorsko zdravljenje — nove poti za vse vrste hemofilije

Nefaktorske (non-factor) terapije delujejo brez neposredne nadomestitve manjkajočega faktorja. So več razredov: nekateri (npr. emicizumab) posnemajo funkcijo FVIII, drugi (npr. fitusiran, concizumab, marstacimab) »uravnotežijo« koagulacijski sistem z zaviranjem antikoagulantnih poti ali z drugimi mehanizmi. Takšne terapije zmanjšajo obremenitev infuzij (pogosto subkutano apliciranje), delujejo pri bolnikih z inhibitorji in spreminjajo klinični profil bolezni v »lažjo« obliko. Pregledi in klinične izkušnje kažejo, da so nefaktorske terapije pomembna dopolnitev terapevtskega nabora.

Marstacimab — primer nove nefaktorske možnosti

Marstacimab (protitelo proti TFPI) je ena izmed novih nefaktorskih molekul, ki je v kliničnih študijah (in v nekaterih regijah že registrirana) pokazala znižanje krvavitev tako pri hemofiliji A kot B, tudi pri bolnikih z inhibitorji. Klinični podatki kažejo dobro prenašanje in zmanjšanje števila krvavitev pri profilaksi z enotedenskim subkutanim odmerkom. Ta razvoj odraža širši premik k terapijam, ki zmanjšujejo odvisnost od pogostih intravenskih infuzij. 

Genska terapija — velika obljuba, a z omejitvami

Genska terapija ostaja potencialno prelomna: cilj je enkratna infuzija, ki omogoči trajno proizvodnjo funkcionalnega faktorja. V praksi pa so omejitve: prisotnost protiteles (npr. zaradi preteklih okužb ali transfuzij) lahko zmanjšuje učinkovitost dostave genu; jetra so pri otrocih v razvoju, zato je uporaba pri otrocih problematična; pri ženskah so posebna vprašanja glede prenašanja gena in kliničnih študij, katerih pogosto ni. Trenutno so rezultati bolj obetavni pri hemofiliji A kot pri B, hkrati pa je ekonomska ocena (primerjava enkratne velike investicije z letnimi stroški konvencionalne terapije) ključen premislek za odločevalce. (Opomba: gensko urejanje (gene editing), ki bi omogočilo trajno izkoreninjenje, je predmet raziskav a še ni klinično uveljavljeno.) 

Vloga HTA in glas pacientov

Vrednotenje zdravstvenih tehnologij (HTA) je multidisciplinaren proces, ki ocenjuje klinično, socialno in ekonomsko vrednost tehnologij (zdravil, naprav, programov). EU je v zadnjih letih okrepila okvir za skupno HTA, z namenom večje usklajenosti in vključevanja deležnikov. Nova EU-pravila krepijo sodelovanje držav članic pri skupnih kliničnih ocenah in procesih. Pomembno — v HTA se vse bolj vključuje pogled pacientov: njihove izkušnje, preferenčne vrednosti in poročila o kakovosti življenja postajajo del dokazne osnove, ki vpliva na odločitve o povračilu in dostopu. Organizacije, kot so EUPATI in druge platforme, nudijo smernice za učinkovito vključenost pacientov v HTA procese. To daje društvom priložnost, da z relevantnimi podatki neposredno vplivajo na odločitve. 

Neenakosti v dostopu in posebne ranljive skupine

Kljub napredku dostop do sodobnih terapij ni enak: manj razvite regije pogosto nimajo dostopa niti do standardnih koncentratov, kaj šele do EHL ali nefaktorskih zdravil. Čeprav so nekatere države visoko diagnosticirale večino bolnikov, v drugih regijah (npr. Afrika) identificiramo le droben delež pričakovanih primerov. Prav tako ženske z motnjami strjevanja krvi pogosto prejemajo premalo pozornosti — pogoste so zamude pri diagnozi in pomanjkanje ciljanih študij ter terapevtskih smernic. Primeri, kot je Dawn Rotelini (diagnoza pri 59 letih), poudarjajo nujnost ozaveščanja in izboljšanja diagnostike.

Kaj to pomeni za društva pacientov

Delavnice HABIT niso le prenos informacij — so priložnost za strateško delovanje društev: zbirati kvalitativne in kvantitativne podatke iz resničnega življenja, pripraviti poročila za HTA postopke, izobraževati člane o možnostih EHL in nefaktorskih terapijah in lobirati za enak dostop do zdravljenja. Znanje daje moč — in le aktivna, dobro obveščena društva bodo lahko zagotovila, da so glasovi pacientov slišanih pri politikah, raziskavah in dostopu do terapij.

Iz Prage Mitja Kavčič